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医療と価格統制(2)

閑話休題・・・
2008.02.27
前回の続きです。医療における価格統制は、ドクター不足の一因になっているのか、そうではないのか。もう少し考えてみたいと思います。

価格統制とドクター不足をつなげて考えるようになったひとつのきっかけは、前回も触れたように、グリーンスパンの「波乱の時代」の記述です。この中でアメリカ政府が1970年代にガソリン価格を統制した話が出てきます。この政策を実施することでガソリンの供給が絞り込まれ、ガソリンスタンドの前に長蛇の列ができたというのです。グリーンスパンはこの例を挙げて、価格統制という政策は採用すべきではないといいます。

価格統制が供給減につながったケースは、他にもたくさんあるような気がします。例えばソビエト連邦や中華人民共和国などの社会主義国で見られた物資不足は、その典型的な例ではないでしょうか。もちろん社会主義国の場合には、価格だけではなく他にもさまざまな側面が統制されています。それでも価格の統制というのは、やはり大きな力を持っていたと思うのです。

例えば中国の場合は、1980年代から経済改革を行い、市場経済への移行を進めてきました。価格統制は徐々に緩和され、1990年代には消費財のほとんどが市場取引にゆだねられるようになったわけです。その結果、1980年以前には店頭に必要なものがほとんどなかった「不足の経済」の状況から、供給過剰の状況へと変わっていったと指摘されています。

なぜ価格統制が供給減につながるのか。まず米国のガソリン価格統制のケースでは、販売者側の「売り惜しみ」の心理が大きな要因だと思われます。この場合には価格統制が恒常的な政策ではなく「短期的なもの」だと考えられたため、価格統制が撤廃された後に販売を再開した方が儲かる、という判断になったのでしょう。非常にシンプルでわかりやすいケースだと思います。

社会主義国の供給不足はなぜ起こったのか。この場合には今売り惜しんでも、近い将来により高い価格で売れるという見込みは立ちません。この場合は単なる「売り惜しみ」ではなく、供給サイドのモチベーション低下、特に経営者層のモチベーション低下が、大きな要因だと思います。実は長期的な価格統制では、この「モチベーション低下」こそが最大の問題なのだと思うのです。

それでは価格統制は、ドクター不足にも影響を与えているのでしょうか。ここで簡単なモデルを作ってみます。ここで重要なことは、関与しそうなファクターを洗い出し、これらの相互関係を考えることです。これによって問題を整理することで、短絡的な議論を回避したいのです。

まずドクター不足の何が問題なのかを考えましょう。ドクターの数が少ないことは、根本的な問題ではありません。問題はドクター不足に起因する「医療サービスの量」の減少こそが問題なのです。もしドクターの数が少なくても、十分な医療サービスが提供できればいいわけです。

それでは医療サービスの量は、どのように定義できるのでしょうか。おそらく下の式のようになるはずです。

「医療サービスの量」=「ドクター数」×「作業効率」

「質の問題」はちょっと脇に置いておきます。話が複雑になるからです。もちろん医療サービスの質も、重要なポイントであることは間違いないのですが。

ドクター数が増えれば、医療サービスの量は増大します。しかし医療サービスの量を決めるのは、ドクターの数だけではありません。作業効率が高ければ、ドクターひとりあたりで提供できる医療サービスの量が増大し、医療サービス全体の量も増大します。工場のオートメーション化が進めば、工員の数が少なくても大量生産が可能です。また情報機器で事務処理を効率化すれば、事務員の数が少なくなっても対応できます。これと同じことは、医療サービスでも当てはまるはずです。

さて次に、ドクターの数と作業効率が何によって決まるのかを考えてみましょう。

ドクターの数については、次の数式で表せそうです。

「ドクターの数」=「ドクターになった人の数」-「ドクターをやめた人の数」

ドクターの数を増やすには、新たにドクターになる人の数を、ドクターをやめる人の数より多くすればいいわけです。

作業効率はどうでしょうか。これにはいくつかのファクターが絡んでいると考えられます。まずドクターのスキルレベルが関係しますし、ドクターのモチベーションによっても変わるでしょう。またドクターが置かれた環境によっても変わるはずです。これらの相関関係は式にするのが難しそうなので、とりあえず考えられるファクターを並べておくだけにします。

以上を図にすると、次のようになると思います。

図1


新たにドクターになる人の数は、何によって左右されるのでしょうか。業界の魅力の高さ、参入障壁、撤退障壁の3つの要素が関係してくると思います。まず医療業界に魅力が乏しければ、新規参入者は少なくなると思われます。参入障壁が低ければ、新規参入者は多くなるでしょう。撤退障壁は、やめても「つぶしがきくかどうか」がポイントです。強制労働でなければ、それ以外の撤退障壁は考えにくいと思います。もし参入障壁が低く、業界自体に魅力があっても、その後「つぶしがきかない」世界であれば、参入の意欲は低下するはずです。

簡単にまとめると、次のようになります。

参入障壁の高さ  → 新規参入へ「マイナス」に作用
業界の魅力の高さ → 新規参入へ「プラス」に作用
撤退障壁の高さ  → 新規参入へ「マイナス」に作用

ドクターをやめる人の数は、どうでしょうか。これも、業界の魅力、参入障壁、撤退障壁によって左右されると思います。業界の魅力が高ければやめる人は少なくなりますし、撤退障壁が高ければやめるにやめられないということになります。また参入障壁の高さも、撤退のモチベーションを低下させるでしょう。「せっかくドクターになったのに」という心理的なバリヤーが働くからです。

これも簡単にまとめると、次のようになります。

参入障壁の高さ  → 撤退へ「マイナス」に作用
業界の魅力の高さ → 撤退へ「マイナス」に作用
撤退障壁の高さ  → 撤退へ「マイナス」に作用

それではこれら3つのファクターは、最終的にドクターの数にどのような影響を与えるのでしょうか。新規参入に「プラス」で撤退に「マイナス」なら、ドクター数に「プラス」となります。その逆ならドクター数に「マイナス」です。それ以外の組み合わせの場合には、影響は不明になります。まとめると次のようになります。

参入障壁の高さ  → 「マイナス」「マイナス」→ 不明
業界の魅力の高さ → 「プラス」「マイナス」 → プラス
撤退障壁の高さ  → 「マイナス」「マイナス」→ 不明

同じように、作業効率とスキルレベル、モチベーション、環境の関係も考えていきましょう。

スキルレベルが高ければ、作業効率は上がります。これは手際の良さという話だけではなく、判断の素早さ、的確さも関係してきます。いくら手が早くても、判断ミスが多ければやり直しが多くなり、結局は作業効率は下がるからです。まあ医療現場では、単に作業効率が下がるだけではなく、医療事故につながるという大問題もあるわけですが。いずれにしてもスキルレベルは高い方がいい。

スキルレベルの高さ → 作業効率へ「プラス」に作用

モチベーションが高ければ作業効率は上がります。まあ、モチベーションだけが空回りしても仕方ないのですが、一定以上のスキルレベルを持つ人であれば、一般にモチベーションが高い方が生産性は高いはずです。

モチベーションの高さ → 作業効率へ「プラス」に作用

環境はどうか。これは高いとか低いという表現はできませんが、整備された環境の方が作業効率は高くなります。どのような状態を「整備された」というかという問題は残るのですが。とりあえず環境がよければ、作業効率は上がるということにしましょう。

環境の良さ → 作業効率へ「プラス」に作用

話はまだ続きます。スキルレベル、モチベーション、環境の間にも相関関係がありそうです。環境がよければモチベーションは上がると思われますし、モチベーションが上がればスキルレベルも上がる可能性が高くなります。またスキルレベルを上げるには、教育環境が整っていること、その環境を利用しやすいことも重要です。つまり環境も直接影響しそうです。

環境の良さ      → モチベーションへ「プラス」に作用
モチベーションの高さ → スキルレベルへ「プラス」に作用
環境の良さ      → スキルレベルへ「プラス」に作用

それでは業界の魅力は何に影響されるのか。環境はもちろん関係しそうです。それから魅力的な人材が多ければ、人を惹き付ける力が強くなるので、モチベーションの高さも関係するでしょう。

環境の良さ      → 業界の魅力へ「プラス」に作用
モチベーションの高さ → 業界の魅力へ「プラス」に作用

業界の魅力はおそらくもっと複雑で、他のファクターにも関係しそうです。でもとりあえず、ここでまた図にまとめてみます。こんな感じでしょうか。青い線がプラスの作用、赤い線がマイナスの作用を表しています。

図2


かなり単純化しているので、現実と乖離している部分もあると思います。でもこの程度のモデルでも、いくつか見えてくることがあります。

まずひとつは、どのファクター独立変数になりうるのか、逆に他のファクターの影響下にあるのがどのファクターなのかが見えやすくなることです。もちろんこれらのファクターの間には相互作用もあるので、話はそう簡単ではありません。でもある程度は「力の流れ」みたいなものが見えてくるはずです。この図を見ると、ドクターの数でも作業効率でも、環境の善し悪しが独立変数として作用しそうです。

もうひとつは、参入障壁や撤退障壁が、定性的に見るとドクター数に対して「中立な存在」になっているということです。

直感的に考えると、参入障壁はドクター数を減らす方向へ、撤退障壁はドクター数を増やす方向へ作用するような気がします。とすれば「中立的な存在」という評価は違和感がある。この違和感は、先ほど考えた影響の方向があくまでも「定性的な方向性」を示すだけで、定量化されていないのが大きな原因だと思います。つまり参入障壁が新規参入と撤退に与える影響の強さが異なれば、中立ではなくなるわけです。これは撤退障壁でも同様です。

ただし、ひょっとすると「参入障壁はドクター数を減らす」「撤退障壁はドクター数を増やす」といった議論が、間違っている可能性もあります。この点は留意しておくべきではないでしょうか。

さてこうなると、まずフォーカスを当てるべきは「環境をいかにして良くするか」になってきます。今回はちょっとくたびれちゃったので、この続きはまた来週までに考えてみたいと思います。
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医療と価格統制

閑話休題・・・
2008.02.20
「落車しました」のエントリーで、自転車でコケて怪我をした話をしました。この時救急対応の病院に電話してからタクシーで行ったところ、ドクターが出かけてしまって対応できないと言われ、他の病院に行ったことも書きました。

このときは「電話してからきたのにドタキャンするなんて、失礼な病院だな」といったレベルの感想しか持たなかったのですが、今ではこのことを、かなり深刻な問題の一端だと受け止めています。それは、私が怪我をした日の2週間後に「119番通報で搬送された千葉県の男性がのべ14回受け入れを断られて死亡」というニュースがあったからです。この事件は2007年8月に起きたらしいのですが、「これは決して他人事ではない」と感じたのです。

受け入れを断られた理由としては、対応できるドクターがいないというのが多かったようなのですが、これと似たようなことはこれまでにも何度も起きています。医療現場では以前から「ドクター不足」が指摘され、大きな問題になっているようです。うちの第三子の出産の時も(もちろん出産したのは私ではなく妻なのですが)、産科のドクターが少なくなっていることを実感させられました。また小児科のドクターも少なくなっているようです。

それではなぜ、ドクターが減少しているのか。

よく聞かれる議論は「医療費削減が原因」というものです。もちろんこれも重要な要因なのでしょう。しかし私は、もっと根本的な問題があるような気がします。それは「価格統制」の問題です。現在の保険診療は、診療内容によって報酬額が決まっています。これがドクター不足の遠因になっているのではないでしょうか。

なぜそう思ったのか。ふたつのきっかけがあります。

ひとつめのきっかけは、今回の怪我の治療費が予想以上に安かったことです。唇の内側を切ってしまい、上下合計で12針縫ったのですが、抜糸の時に支払った料金は170円。この時の処置時間は10分程度でしたが、作業はふたりのドクターが行いました。健康保険の本人負担は3割ですから、残りの7割を合わせても570円程度。「あー」とか「うー」とかうめき声を上げている中年男の唇をめくって、ぺったり貼り付いている糸を取り去る作業を行うのに、たとえ10分とはいえドクターふたりに570円とは、ちょっと安すぎるのではないか。もちろん料金が高い方がいいというワケではないのですが、何となく腑に落ちないのです。

私は利用者が支払う料金というものは、サービス提供者が生活するための糧であると同時に、サービス内容に対する評価としても機能すべきだと考えています。しかし料金の固定化(価格統制)が行われれば、「糧としての料金」はある程度保証されますが、「評価としての料金」はまったく機能しなくなります。高いスキルを持った人、あるいはスキル向上のモチベーションが高い人にとって、このような状況はかなりつらいのではないか。私はそう感じるのです。このように感じるのは、私が「コピーライター業」という、料金があるようなないような、評価次第で稼ぎが変わる仕事をしているからかもしれません。

でもその後、もうひとつのきっかけで「価格統制が問題の根っこある」という考え方は、けっこう妥当性があるのではないかと思えるようになりました。そのきっかけというのは、グリーンスパンの「波乱の時代」を読んだことです。この本の中に、価格統制によって生じた問題の話が、何度か出てきます。グリーンスパンによれば、価格統制は必ず供給の絞り込みを招き、結果的に消費者に打撃を与えてしまう、だから政策として採用すべきではない、というのです。

これと同じことが、医療の世界でも起こっているのではないか。医療の世界で最も重要な“商品”は、ドクターのスキルです。価格統制によってこの“商品”の供給が絞り込まれているのが、ドクター不足の原因なのではないか。

もし価格統制がドクター不足の原因だと仮定すると、医療の世界のある現象が説明可能になります。それは近年、美容外科医院が目立つようになっていることと、歯科医院の数が多いことです。特に歯科医院はコンビニよりも多いといわれています。つまりそれだけドクターの数が多いのです。美容外科と歯科に共通しているのは、保険外診療のエリアが広いことです。ここでは価格統制が行われず、自由競争が繰り広げられているわけです。

本当に健康保険制度による価格統制が、ドクター減少の原因なのかどうか。正直言って断言はできません。でも価格統制と供給減少の問題ついては、もうちょっと思考実験を行う価値があると思います。

というわけで、来週もこの問題を考えてみたいと思います。

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新幹線か飛行機か

仕事の話
2008.02.13
前回、岩手県二戸へ取材に出かけた話をしましたが、明日は広島で取材です。昨日その事前ミーティングを都内で行い、広島の担当者もテレカンファレンスで参加されたのですが、天候が悪くて交通機関に影響が出ているという話を伺いました。明日は問題なく到着できるといいのですが。

地方に出かける時、交通機関の選択に悩むことがあります。特に広島くらいの距離になると、新幹線で行くのか飛行機を使うのか、なかなか微妙なところです。九州や北海道の場合には問答無用で飛行機ですし、名古屋くらいなら新幹線です。私の場合、大阪や神戸あたりも新幹線を使うことが多いです。で、ちょうど悩んでしまうのが、広島あたりなんです。

私以外の方は、東京から広島への移動に飛行機を使うケースが多いようですね。だいたい広島あたりだと、飛行機でも新幹線でもトータル時間があまり変わらないので、マイルを貯めることなどを考えれば飛行機に軍配が上がります。でも時間の使い方という観点で見ると、私は新幹線の方がよさそうな気がします。それはなぜなのか。

最大のポイントは、飛行機は新幹線に比べて、移動時間が細切れになりやすいということです。足立区に住んでいる私の場合では、まず羽田空港までの移動時間が東京駅までに比べて余計にかかる上、最短時間で行こうとすると2回乗り換える必要があります。さらに飛行場での待ち時間もありますし、搭乗してから離陸までの待ち時間もある。さらに向こうの飛行場に到着してからも、ほとんどの地方都市ではバスに乗る必要があります。そのためなかなかうまく時間を有効利用できないのです。

その点新幹線なら、移動時間全体の中で、新幹線の席に座っている時間が長い。まとまった時間を座ったまま過ごせるので、それなりに集中できるのです。まあ私の場合は、この時間を使って仕事をするなんてことはなく、読書をしたり落語を聞いたり、はたまた駅弁を食べたりという程度なんですが、それでもゆったりとした時間を持つことができます。広島までなら約4時間。往復で8時間の休憩時間だと思えば、悪くありません。

この時間を活かすため、私は新幹線に乗るときには、グリーン車を選ぶようにしています。のぞみ号であれば禁煙の8号車。この車両なら前後も禁煙車両だからです。グリーン車は座席が広い上、乗車率も低いことが多いので、比較的静かです。ときどき海外のビジネスマンが乗ってきて、大きな声で英会話を聞かされることもありますが、そのときはまあ仕方ありません。イヤホンで落語でも聞きながら、窓の外を眺めています。それから乗車率が低いということは、乗車直前でもチケットを確保しやすいというメリットもあります。もちろんグリーン料金は自腹です。交通費実費はクライアントに請求できるのですが、請求する時には普通車指定席の料金にしてあります。

それでは飛行機に乗る時にはスーパーシートを選ぶかというと、実はそうでもなかったりします。スペース的にゆったりしているのはわかるのですが、問題は背もたれの角度です。リクライニングしたときにはいいのですが、そうでないときにはシートの枕部分が立派すぎることもあり、まっすぐにしたときに首が前屈みになります。この姿勢がけっこう苦しいのです。しかも国内線の場合、リクライニングできるのは1時間ちょっとくらい。そのためスーパーシートの恩恵をあまり感じられないというわけです。

飛行機のもうひとつの問題は、便数が少ないことですね。そのため時間設定の自由度が小さくなり、待ち時間も長くなる。新幹線の方が、自由度が高いので助かります。

とはいえ、飛行機が嫌いなわけでもありません。むしろ好きな方かもしれない。空港の雰囲気も好きですし、搭乗してから離陸までのそわそわした時間も悪くない。海外に行くときはエコノミーですが、狭い座席でガイドブックを眺めながらもぞもぞするのも、実は結構嫌いではなかったりします。だから国内出張の時も、九州や北海道はちょっと嬉しかったりもします。

というわけで(ってどういうわけで?)、明日の広島取材は新幹線で行くことにします。いまちょうど、グリーンスパンの「波乱の時代」の下巻にさしかかったところなので、これを移動時間のお供にします。それからiPod touchにも映画を2本と落語を100本ほど。駅弁はなにを選ぼうかな。

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全車両禁煙、サイコー!

閑話休題・・・
2008.02.06
先週自転車でコケて怪我をした話をしましたが、その後順調に回復しています。先週金曜には唇の抜糸もしましたし、左目のまわりの腫れも引いてきました。まだ唇の先が痺れる感じがするのと、左目の結膜出欠で赤くなった部分の色が取れていないのですが、日常生活を送るにはそれほど不自由はありません。

仕事もチャクチャクとこなしています。先週金曜日は抜糸をしたその足で、某ソフトウェアベンダーさんの仕事で岩手県の二戸まで取材にいきました。上野を11時02分に出発する「はやて」に乗ったんですが、いやあ、快適でした。

何が快適かというと、全車両禁煙だったからです。JR東日本の新幹線が全車両禁煙になったのは聞いてはいたのですが、それがこんなに快適だったとは。とにかく全くたばこの臭いがしない。サイコーでした。

前回新幹線に乗ったのは昨年9月。東海道新幹線の利用がメインだったのですが、禁煙車両でもやはりたばこの臭いが漂う感じがしていました。私はたばこの煙が苦手なので、できるだけ両側の車両も禁煙の車両を選ぶようにしているのですが、それでもねえ。完全禁煙とは雲泥の差があります。東海道新幹線はまだ全面禁煙にはなっていないようですが、早く対応して欲しいです。

全面禁煙といえば、タクシーも快適になりましたね。以前はタクシーに乗ると、かなりの確率でたばこの臭いがしました。禁煙タクシーも一部にはありましたが、実際にタクシーを拾う時には選択の余地がほとんどないため、どうしても急ぐときや他に交通手段がないとき以外は、タクシーを避けてきました。でも今年に入ってからは東京もタクシーが全面禁煙になったので、以前よりも気軽に使えます。料金も上がりましたが、私にとっては以前よりも快適に使える交通手段になったので、高く評価しています。

ここ数年の動きを見ていると、たばこの害をなくしていくには法律で禁止するしかないのかな、と感じています。本来なら喫煙者のマナー(だっておとなの嗜好品なんだから)に期待するべきだと思うのですが、なかなか理想論どおりにはいかないようです。そもそも喫煙のマナーって、他の人がいるところでは吸わない、ということではないでしょうか。だって煙や臭いの存在が迷惑なんですから。

もちろん喫煙者のすべてがマナー違反しているとは思っていません。たぶんかなりの割合の喫煙者が、きちんとマナーを守っていると思います。私の周りでも、打ち合わせ中や一緒に移動している最中に、たばこを吸う人はほとんどいなくなりました。でも100人のうち99人がマナーを守っても、残りのひとりがマナー違反をすれば、結局だいなしなんですよね。

海外のように、飲食店も全面禁煙になればいいですね。そうすればもっと心おきなく外食できるのに。いや、そうなると、食費がかさんでしまうかな?でもせめて、蕎麦屋と鮨屋くらいは禁煙にして欲しいなあ。

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